OpoSERGASLos dos son shock distributivo (la causa es una vasodilatación con caída de la resistencia vascular sistémica), pero se distinguen por el desencadenante, la clínica y, sobre todo, por el tratamiento: el séptico se trata con antibióticos, líquidos y vasopresores, y el anafiláctico con adrenalina intramuscular de forma inmediata.
Qué tienen en común y qué no
En ambos hay vasodilatación, aumento de la permeabilidad capilar y una hipovolemia relativa: el volumen de sangre es el mismo, pero el continente se ha hecho más grande y el corazón recibe menos precarga. Por eso los dos se manifiestan con hipotensión y taquicardia. Lo que cambia es el origen del problema. En la sepsis es una respuesta desregulada del organismo a una infección; en la anafilaxia es una reacción de hipersensibilidad grave, de aparición rápida, que puede ser mortal si no se trata a tiempo. El tercer shock distributivo que conviene no olvidar es el neurogénico (lesión medular alta): hipotensión con bradicardia y piel caliente y seca, justo lo contrario de lo que se espera en los otros dos.
Cuadro comparativo
| Aspecto | Shock séptico | Shock anafiláctico |
|---|---|---|
| Desencadenante | Infección con disfunción orgánica | Exposición a un alérgeno (fármaco, alimento, veneno) |
| Inicio | Progresivo, horas | Rápido, minutos tras la exposición |
| Temperatura | Fiebre o hipotermia | Normal |
| Piel y mucosas | Eritema o calor al inicio, después fría y moteada | Urticaria, prurito, angioedema |
| Vía aérea | No suele estar afectada | Broncoespasmo, estridor, edema de glotis |
| Analítica | Leucocitosis o leucopenia, lactato elevado | Triptasa elevada (apoyo diagnóstico, no hace falta esperarla para tratar) |
| Resistencias vasculares | Disminuidas | Disminuidas |
| Precarga | Baja (hipovolemia relativa) | Baja (hipovolemia relativa) |
| Gasto cardíaco | Variable: alto al inicio, puede caer después | Variable |
Tratamiento
Shock séptico
- Antibióticos de amplio espectro lo antes posible, en la primera hora si hay shock o sospecha alta de sepsis (Surviving Sepsis Campaign 2021).
- Reposición con cristaloides (la guía de 2021 sugiere al menos 30 ml/kg en las primeras 3 horas cuando hay hipoperfusión por sepsis, con una recomendación débil) y vasopresores, con la noradrenalina como fármaco de primera elección, para mantener una presión arterial media de al menos 65 mmHg.
- Según Sepsis-3 (2016), el shock séptico es la sepsis que, tras una reposición adecuada, necesita vasopresores para mantener la presión arterial media en 65 mmHg o más y presenta un lactato superior a 2 mmol/L.
Shock anafiláctico
- Adrenalina intramuscular en la cara anterolateral del muslo, como único tratamiento de primera línea. La dosis la pauta el médico según el protocolo del centro; en el examen suele preguntarse la vía y el lugar de inyección, no el cálculo.
- Retirar el desencadenante si es posible, tumbar al paciente con las piernas elevadas, oxígeno y reposición de volumen. Si predomina la dificultad respiratoria, se tolera que esté semisentado; lo que debe evitarse es levantarlo de golpe.
- Los antihistamínicos y los corticoides no son tratamiento de primera línea y nunca sustituyen a la adrenalina: la guía del Resuscitation Council UK de 2021 deja los antihistamínicos para los síntomas cutáneos una vez estabilizado el paciente y ya no aconseja los corticoides de rutina.
- Tras mejorar, el paciente necesita observación, porque la reacción puede reaparecer (reacción bifásica).
Papel de Enfermería ante cada tipo de shock
- Monitorizar de forma continua tensión arterial, frecuencia cardíaca, saturación, frecuencia respiratoria, temperatura y nivel de consciencia.
- Canalizar accesos venosos de calibre adecuado y controlar las perfusiones.
- En la sepsis, extraer hemocultivos antes del antibiótico siempre que no retrase su administración, y vigilar la diuresis horaria.
- En la anafilaxia, suspender la administración del posible desencadenante, avisar de inmediato y mantener al paciente tumbado, con vigilancia de la vía aérea.
Qué es el qSOFA
El qSOFA puntúa un punto por cada criterio: frecuencia respiratoria de 22 o más, alteración del nivel de consciencia y presión arterial sistólica de 100 mmHg o menos. Con dos o más puntos se sospecha una evolución desfavorable y hay que valorar la disfunción orgánica. No es un diagnóstico, y la Surviving Sepsis Campaign 2021 desaconseja usarlo como herramienta única de cribado frente a SIRS, NEWS o MEWS. Tienes el detalle en sepsis: criterios SOFA y qSOFA.
Truco para recordarlo
Pregunta qué hay detrás: infección (fiebre, leucocitos) es séptico; alérgeno (urticaria, angioedema, broncoespasmo) es anafiláctico. Y en el anafiláctico no esperes: primero adrenalina.
Errores habituales en el examen
- Marcar un corticoide o un antihistamínico como primer fármaco de la anafilaxia.
- Pensar que el shock anafiláctico cursa con fiebre.
- Olvidar que la noradrenalina es el vasopresor de primera elección en el shock séptico.
- Confundir la bradicardia del shock neurogénico con la taquicardia habitual de los otros shocks.
Preguntas de ejemplo
1. Mujer de 30 años que, a los diez minutos de recibir un antibiótico por vía intravenosa, presenta urticaria generalizada, disnea y hipotensión. ¿Cuál es el fármaco de primera elección?
Solución: adrenalina intramuscular.
2. En un shock séptico, ¿qué presión arterial media se pretende mantener con los vasopresores?
Solución: al menos 65 mmHg.
3. Un paciente con una lesión medular cervical presenta hipotensión, bradicardia y piel caliente y seca. ¿Qué tipo de shock es el más probable?
Solución: neurogénico, que también es distributivo.
Más contenido
Tipos de shock: clasificación, signos y actuación enfermera y IAAS: tipos y prevención.
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