Cuidados de heridas y cicatrización: guía del tema 40 para Enfermería SERGAS

Qué cubre el tema 40 del programa

El Anexo II del programa de Enfermería SERGAS enuncia el tema 40 como «valoración y cuidados de enfermería en las heridas crónicas y agudas (úlceras por presión, lesiones cutáneas por humedad, úlceras en miembros inferiores, úlceras neoplásicas, heridas traumáticas, quemaduras, quirúrgicas): concepto, factores de riesgo, localización. Procesos de formación y estadíos. Escalas de valoración de riesgo. Medidas de prevención y tratamiento». Es un tema amplio y muy aplicado, de los que más se prestan a preguntas de caso.

Para organizarlo, conviene separar cuatro bloques: cómo cicatriza una herida, cómo se valora y se limpia, qué particularidades tiene cada tipo de lesión y qué apósito encaja con cada situación. Este artículo recorre los cuatro. Las lesiones por presión tienen artículos propios con más detalle, como úlceras por presión: prevención, clasificación y cuidados.

Cómo cicatriza una herida

El proceso de cicatrización se describe en fases que se solapan:

• Hemostasia: en los primeros momentos, formación del coágulo y control del sangrado.
• Inflamatoria: limpieza del lecho por células defensivas; aparecen enrojecimiento, calor, edema y dolor locales.
• Proliferativa: formación de tejido de granulación, nuevos vasos y epitelización desde los bordes.
• Maduración o remodelación: reorganización del colágeno y fortalecimiento de la cicatriz, que puede prolongarse meses.

Una herida crónica es aquella que se estanca, sin avanzar de forma ordenada, habitualmente en la fase inflamatoria. Los factores que lo perpetúan se resumen en la presión mantenida, la isquemia, la infección o el biofilm, el edema, la diabetes mal controlada, la desnutrición y algunos fármacos. El tiempo exacto que convierte una herida en crónica varía según la fuente, por lo que en el examen importa más el concepto que la cifra.

Según su evolución, la cicatrización puede ser por primera intención (bordes aproximados con sutura, grapas o adhesivos), segunda intención (los bordes no se aproximan; se cierra por granulación, contracción y epitelización) o tercera intención o cierre diferido (se deja abierta unos días, por contaminación o infección, y se cierra después).

La clasificación quirúrgica por grado de contaminación distingue heridas limpias, limpias-contaminadas, contaminadas y sucias o infectadas. Cuanto más contaminada, mayor riesgo de infección y mayor posibilidad de cierre por segunda o tercera intención.

Valoración de la herida: el modelo TIME

Una valoración sistemática evita olvidar elementos. El modelo TIME, que menciona el GNEAUPP en su documento sobre heridas en Atención Primaria, organiza la preparación del lecho:

Además de la herida, se valora a la persona: edad, nutrición, enfermedades (diabetes, arteriopatía, insuficiencia venosa), fármacos, movilidad, dolor y estado de vacunación antitetánica. Las guías de heridas en Atención Primaria insisten en revisar el estado vacunal en las heridas traumáticas, y la pauta concreta depende del estado vacunal del paciente y del protocolo vigente.

Signos de infección local: dolor que aumenta, calor, enrojecimiento que se extiende, edema, exudado purulento, mal olor y el estancamiento de una herida que no mejora. La toma de cultivo se reserva para cuando hay signos de propagación o infección sistémica, o falta de respuesta a un tratamiento antimicrobiano previo.

Limpieza de la herida: lo que dice el GNEAUPP

El Documento Técnico XVII del GNEAUPP, dedicado a la limpieza de las heridas, es la referencia habitual en este tema. Sus ideas principales:

• Limpiar con suero fisiológico o agua potable, preferentemente por irrigación.
• En lesiones por presión y úlceras venosas, la presión de lavado eficaz está entre 4 y 15 psi (aproximadamente 0,28 a 1,05 kg/cm2). Por debajo de 4 psi la limpieza no es eficaz, y por encima de 15 psi puede dañar el tejido.
• Una jeringa de 20 ml con aguja de 18-20 G proporciona una presión suficiente.
• En las úlceras venosas, la irrigación debe mantenerse al menos un minuto, en función del tamaño de la lesión, y la solución de limpieza se recomienda a una temperatura de entre 33 y 42 °C.
• La povidona yodada o la PHMB no logran mejores resultados que el suero fisiológico en la limpieza de las lesiones por presión. El peróxido de hidrógeno puede ser una alternativa en la limpieza de las úlceras venosas, pero se desconoce su efecto en la cicatrización y puede ser molesto para la persona.
• Los antisépticos se justifican si hay sospecha de infección, y los surfactantes pueden usarse ante la sospecha de biofilm.
• En las heridas traumáticas se lava a baja presión. En las quemaduras se utiliza agua corriente.

La presión depende de la combinación de jeringa y aguja. Cuanto más pequeña es la jeringa y más fina la aguja, más presión se genera. El documento aporta valores medidos, de los que esta tabla recoge algunos:

La lección práctica: no se trata de hacer un lavado «fuerte», sino de elegir un sistema que quede en el rango de 4 a 15 psi. Otro punto del GNEAUPP: en las úlceras venosas, la limpieza con ducha o baño no afecta a la cicatrización.

Tipos de heridas y particularidades

Lesiones por presión

Son daños localizados en la piel y tejidos subyacentes por presión o presión combinada con cizallamiento, habitualmente sobre una prominencia ósea. Se clasifican por categorías: la categoría I es el eritema no blanqueable con piel íntegra; la II, la pérdida parcial del espesor de la piel (por ejemplo, una ampolla o una erosión); la III, la pérdida total del espesor de la piel con grasa visible; y la IV, la pérdida total del espesor tisular con exposición de fascia, músculo, tendón, ligamento, cartílago o hueso. Se añaden dos situaciones: lesión no clasificable (el lecho está cubierto de esfacelos o escara y no puede determinarse la profundidad) y sospecha de lesión de tejidos profundos.

Para el riesgo se usan escalas. Con las bandas habituales del temario: Norton puntúa de 5 a 20, con riesgo si la puntuación es de 14 o menos (5-9 muy alto, 10-12 alto, 13-14 moderado, 15-16 bajo, 17-20 sin riesgo); Braden puntúa de 6 a 23, con riesgo si la puntuación es de 16 o menos (6-9 muy alto, 10-12 alto, 13-14 moderado, 15-18 bajo, 19-23 sin riesgo). Una puntuación más baja significa más riesgo. Tienes el desarrollo en escala de Braden y escala de Norton.

Lesiones cutáneas asociadas a la humedad

Aparecen por exposición prolongada a orina, heces, sudor o exudado. Son lesiones por humedad (LESCAH), no por presión, y es una distinción que se pregunta: suelen ser superficiales, difusas, con bordes irregulares, y se localizan en zonas de pliegues o región perineal. El tratamiento pasa por controlar la fuente de humedad, limpieza suave y cremas barrera.

Úlceras de miembros inferiores

La prueba que decide si se puede comprimir es el índice tobillo-brazo (ITB): entre 0,9 y 1,3 es normal, menos de 0,9 sugiere enfermedad arterial periférica y más de 1,3 indica arterias poco compresibles, de modo que la cifra no es fiable. El GNEAUPP recuerda que, antes de aplicar la compresión, debe hacerse una valoración completa de la pierna con evaluación vascular, palpación de pulsos y ITB. El contexto de la diabetes lo tienes en complicaciones de la diabetes para Enfermería.

Úlceras neoplásicas, heridas traumáticas y quirúrgicas

Las úlceras neoplásicas (heridas malignas) tienen un enfoque paliativo: el objetivo es el confort, controlando el dolor, el exudado, el mal olor y el sangrado, más que la curación. Las heridas traumáticas se lavan a baja presión, se valora la profundidad, la contaminación y las estructuras afectadas, y se comprueba el estado de vacunación. En las heridas quirúrgicas cerradas por primera intención, la retirada de la sutura depende del momento de cicatrización, de la localización, del material y de las características del paciente, y se espera habitualmente a que acabe la fase inflamatoria.

Quemaduras

Se clasifican por profundidad: las de primer grado afectan a la epidermis (eritema y dolor); las de segundo grado superficial producen ampollas y son dolorosas; las de segundo grado profundo y las de tercer grado (con afectación de toda la dermis y escara, a menudo con poco dolor por destrucción de terminaciones nerviosas) requieren valoración especializada. Según la documentación del GNEAUPP, una quemadura de segundo grado superficial tarda del orden de 8 a 10 días en epitelizar y una profunda, de 3 a 4 semanas. La extensión se estima con la regla de los nueves en el adulto (cabeza 9 %, cada brazo 9 %, tronco anterior 18 %, tronco posterior 18 %, cada pierna 18 % y periné 1 %). La primera medida es enfriar con agua corriente. El cálculo de reposición de líquidos está en quemados y fórmula de Parkland.

Cura en ambiente húmedo y elección del apósito

El principio actual es mantener la herida en un ambiente húmedo, protegida y con el exudado controlado, porque así se favorece la migración celular y se reduce el dolor frente a la cura tradicional seca, que forma costra y dificulta la movilidad. Los cambios de apósito se hacen según el nivel de exudado y las necesidades de la persona, no por calendario fijo, y conviene reducir los cambios que no sean necesarios.

La siguiente tabla resume el criterio de elección más habitual. Es una orientación general; la decisión final depende de la valoración de la herida y de la ficha técnica de cada producto:

Tres precauciones: no usar un apósito muy absorbente sobre una herida seca; proteger la piel perilesional de la maceración; y valorar de nuevo la herida si en un plazo razonable no hay progresión, porque quizá la causa no está tratada.

Cómo lo preguntan en el examen

El examen específico consta de 100 preguntas tipo test con cuatro respuestas alternativas y 10 de reserva, y dura 150 minutos. Tres ejemplos del estilo de este tema:

Ejemplo 1. Según el GNEAUPP, para limpiar una herida crónica con suero fisiológico, la presión de lavado eficaz y segura se sitúa entre:

• a) 0 y 2 psi.
• b) 4 y 15 psi.
• c) 20 y 30 psi.
• d) Cuanta más presión, mejor, sin límite.

Respuesta: b. Por debajo de 4 psi no es eficaz y por encima de 15 psi puede dañar el tejido.

Ejemplo 2. Un paciente con una úlcera en la pierna tiene un índice tobillo-brazo de 0,6. ¿Cuál es la conducta correcta?

• a) Aplicar compresión alta directamente.
• b) Sospechar enfermedad arterial periférica y no aplicar compresión hasta valoración vascular.
• c) Considerar el valor normal.
• d) Repetir la medición con un manguito más grande y comprimir.

Respuesta: b. Un ITB inferior a 0,9 sugiere enfermedad arterial y la compresión solo se usa tras descartar una enfermedad arterial significativa.

Ejemplo 3. Una herida con pérdida de sustancia que cierra por formación de tejido de granulación, contracción y epitelización, sin aproximar los bordes, cicatriza por:

• a) Primera intención.
• b) Segunda intención.
• c) Tercera intención.
• d) Cierre primario diferido.

Respuesta: b. La primera intención aproxima los bordes; la tercera es un cierre diferido tras un periodo abierto.

Errores típicos y trampas

• Limpiar siempre con antiséptico o agua oxigenada. No es lo recomendado: el suero fisiológico o el agua potable son los medios de elección, y los antisépticos se reservan para la sospecha de infección.
• Creer que más presión limpia mejor. Por encima de 15 psi el lavado puede dañar el tejido. Las jeringas pequeñas con agujas finas generan presiones excesivas.
• Dejar la herida «al aire para que se seque». El ambiente húmedo es el principio de la cura moderna.
• Confundir una lesión por humedad con una lesión por presión. Tienen causas, localización y aspecto distintos.
• Comprimir una úlcera de pierna sin ITB. Puede agravar una isquemia.
• Interpretar un ITB mayor de 1,3 como normal. Indica arterias poco compresibles y la cifra no es fiable.
• Olvidar que las escalas puntúan al revés del sentido común. En Norton y Braden una puntuación más baja significa más riesgo.

Truco para recordarlo: para sospechar infección superficial en una herida crónica, algunos autores proponen la regla NERDS (no cicatriza, exudado aumentado, tejido rojo y friable, restos o esfacelos, olor) y, para la infección profunda, STONEES (tamaño mayor, temperatura elevada, hueso expuesto o que se palpa, zonas nuevas de rotura, exudado, eritema o edema, olor). Son reglas mnemotécnicas publicadas en la literatura sobre heridas, no un criterio oficial del programa, y sirven para ordenar la exploración.

Consulta el programa, el formato del examen y el resto de materiales en la página de Enfermería SERGAS.

Preguntas frecuentes

¿Con qué se limpia una herida según las recomendaciones del GNEAUPP?

Con suero fisiológico o agua potable, a una presión suficiente para arrastrar los restos sin dañar el tejido. El GNEAUPP indica que las presiones efectivas se sitúan entre 4 y 15 psi (aproximadamente 0,28 a 1,05 kg/cm2); por debajo de 4 psi no son eficaces y por encima de 15 psi pueden lesionar. Una jeringa de 20 ml con aguja de 18-20 G proporciona una presión adecuada.

¿Se debe usar agua oxigenada o povidona yodada de forma rutinaria?

No. El GNEAUPP señala que del peróxido de hidrógeno se desconoce el efecto sobre la cicatrización y que puede resultar molesto, y que ni la povidona yodada ni la PHMB logran mejores resultados que el suero fisiológico en la limpieza de las lesiones por presión. Los antisépticos se reservan para cuando hay sospecha de infección y siguiendo el criterio clínico.

¿Qué diferencia hay entre una herida aguda y una crónica?

La aguda sigue el proceso ordenado de cicatrización y cierra en un tiempo esperable (por ejemplo, un desgarro cutáneo suele evolucionar al cierre en unas dos o tres semanas). La crónica se estanca en alguna fase, normalmente la inflamatoria, por factores locales o generales como la isquemia, la presión, la infección, el biofilm, la diabetes o la desnutrición. El tiempo que marca el paso a la cronicidad varía según la fuente.

¿Qué es el índice tobillo-brazo y para qué sirve en una úlcera de pierna?

Es el cociente entre la presión sistólica del tobillo y la del brazo. Un valor entre 0,9 y 1,3 se considera normal, por debajo de 0,9 sugiere enfermedad arterial periférica y por encima de 1,3 indica arterias poco compresibles. Se calcula antes de aplicar terapia de compresión, que solo se emplea si se ha descartado una enfermedad arterial significativa.

¿Los apósitos de cura en ambiente húmedo se cambian siempre con la misma frecuencia?

No. La frecuencia del cambio depende del exudado, del estado de la herida, del tipo de apósito y de las indicaciones del fabricante. El criterio es cambiar cuando lo requiera la herida, no por calendario fijo, y reducir los cambios innecesarios cuando el apósito lo permita.