Balance hídrico y control de diuresis: guía para Enfermería SERGAS

Dónde aparece en el programa de Enfermería

El balance hídrico no tiene un tema propio en el Anexo II de la convocatoria (DOG núm. 132, de 11/07/2025), pero es una técnica transversal que se pregunta dentro de varios: el tema 20 (niño enfermo: deshidratación), el tema 25 (situaciones críticas: shock), el tema 28 (alimentación y nutrición: desnutrición y deshidratación), el tema 32 (insuficiencia cardiaca), el tema 33 (insuficiencia renal aguda y cateterismo vesical) y el tema 39 (paciente quirúrgico: drenajes). Conviene estudiarlo como un bloque único y luego aplicarlo a cada patología.

Recuerda las reglas del primer ejercicio: 100 preguntas más 10 de reserva, un error resta un cuarto de acierto y hay que llegar a 25 puntos sobre 50 (Anexo III).

Concepto y fórmula

El balance hídrico (o balance de líquidos) cuantifica la diferencia entre ganancias y pérdidas de líquido en un periodo, que suele ser un turno (6-8 horas) o las 24 horas. Se anota en la hoja de balance de la historia clínica.

Balance hídrico = ingresos − egresos

• Balance positivo: ingresos > egresos. Se asocia a sobrecarga de volumen, edemas, aumento de peso, disnea y, en casos graves, edema agudo de pulmón.
• Balance negativo: egresos > ingresos. Se asocia a deshidratación o hipovolemia: sed, mucosas secas, signo del pliegue, hipotensión, taquicardia y orina concentrada.
• Balance neutro o equilibrado: ingresos y egresos similares, con las pérdidas insensibles tenidas en cuenta.

Qué se cuenta como ingreso y como egreso

Valores normales de diuresis

La ficha corta diuresis horaria: valores normales resume estos umbrales por si quieres tenerlos a mano. Para repasar el resto de parámetros del paciente, consulta constantes vitales: valores normales.

Un ejemplo resuelto (ilustrativo)

Paciente de 70 kg en las últimas 24 horas. Ingresos: 1.200 ml por vía oral, 1.500 ml de suero IV y 300 ml de medicación diluida: 3.000 ml. Egresos medidos: diuresis de 1.400 ml, un vómito de 200 ml y un drenaje de 150 ml: 1.750 ml. Si añadimos una estimación de pérdidas insensibles de 800 ml, los egresos totales son 2.550 ml.

Balance = 3.000 − 2.550 = +450 ml: positivo. Si el protocolo no suma las pérdidas insensibles, saldría +1.250 ml, por eso en el examen hay que leer qué dato da el enunciado. Comprueba además la diuresis horaria: 1.400 ml / 24 h = 58 ml/h; para 70 kg son 0,83 ml/kg/h, dentro de lo normal.

Para convertir ml/h en gotas por minuto de una perfusión tienes la ficha fórmula del goteo.

Necesidades hídricas y regla de Holliday-Segar

La regla de Holliday-Segar (100-50-20) calcula el mantenimiento diario: 100 ml/kg los 10 primeros kilos, 50 ml/kg los 10 siguientes y 20 ml/kg por cada kilo por encima de 20. Para un niño de 15 kg: 1.000 + 250 = 1.250 ml/día. Se diseñó para población pediátrica. En un adulto de 70 kg da 1.000 + 500 + 1.000 = 2.500 ml/día, un valor alto; en práctica clínica adulta se emplean también estimaciones de 25-35 ml/kg/día, así que el examen suele dar la fórmula en el enunciado.

• La fiebre aumenta las necesidades; las fuentes sitúan el incremento en torno a un 10-13 % por cada grado por encima de 37 °C.
• Las pérdidas insensibles (piel y respiración) se estiman entre 500 y 1.000 ml/día o unos 10 ml/kg/día, según la fuente; crecen con fiebre, taquipnea, ventilación mecánica sin humidificar y ambientes cálidos.
• El agua metabólica ronda los 300 ml/día y normalmente no se anota.

Cómo se registra bien el balance

1. Informar al paciente y a la familia de que se está midiendo todo lo que bebe y orina.
2. Usar recipientes graduados y anotar el volumen real, no el estimado, de cada ingesta y cada pérdida.
3. Registrar la hora, la vía y el tipo de líquido; en el paciente crítico, cada hora.
4. Si hay sonda vesical, medir la diuresis directamente en el urímetro del sistema cerrado, vaciando la bolsa con técnica aséptica y sin romper el circuito.
5. Hacer balance parcial por turno y balance total a las 24 horas; el día de balance empieza y acaba a la misma hora (por ejemplo, a las 8:00).
6. Pesar a diario a la misma hora, en la misma báscula y con la misma ropa: 1 kg de variación equivale a 1 litro de líquido.
7. Avisar al médico si la diuresis cae por debajo de 0,5 ml/kg/h durante varias horas, si hay balance muy positivo o negativo, o si aparecen signos de sobrecarga o de hipovolemia.

Cómo lo preguntan en el examen

Ejemplos ilustrativos del estilo habitual (redactados por nosotros).

Ejemplo 1. Un paciente de 80 kg elimina 24 ml/h de orina durante tres horas seguidas. ¿Cómo se clasifica? A) Diuresis normal; B) Oliguria; C) Anuria; D) Poliuria. Respuesta: B. 24 ml/h son 0,3 ml/kg/h, por debajo de 0,5 ml/kg/h.

Ejemplo 2. En el balance hídrico de 24 horas NO se contabiliza como egreso medible: A) Diuresis; B) Vómitos; C) Pérdidas insensibles por la respiración; D) Débito de un drenaje. Respuesta: C. Es una pérdida estimada, no medible.

Ejemplo 3. Un aumento de peso de 2 kg en 24 horas en un paciente con insuficiencia cardiaca indica: A) Mejoría nutricional; B) Retención de unos 2 litros de líquido; C) Deshidratación; D) Hipoglucemia. Respuesta: B.

Errores típicos y trampas

• Mezclar ingresos y egresos: la sueroterapia es ingreso y el drenaje es egreso.
• Olvidar el agua de lavado de la sonda de alimentación o de los arrastres de medicación, que también cuentan como ingreso.
• Dar los límites de oliguria en ml/h sin ajustar al peso.
• Confundir anuria (< 100 ml/24 h) con retención urinaria (la vejiga está llena pero no se vacía). Las dos dan poca orina eliminada, pero la causa es distinta.
• Aplicar Holliday-Segar como si fuera exclusiva del adulto.
• Pensar que balance negativo es siempre malo: en un paciente con edemas y diuréticos, un balance negativo puede ser el objetivo.

Si entre las dudas está la preparación de la medicación intravenosa, revisa el cálculo de dosis para oposiciones de Enfermería, y para el choque hipovolémico, los tipos de shock.

Preguntas frecuentes

¿Cómo se calcula el balance hídrico?

Balance hídrico = ingresos menos egresos en un periodo (normalmente 24 horas). Si los ingresos superan a los egresos el balance es positivo (retención de líquidos); si ocurre al contrario, es negativo (pérdida de líquidos). En el cálculo completo se suman las pérdidas insensibles estimadas y, en algunos protocolos, el agua metabólica.

¿Cuál es la diuresis normal de un adulto?

Entre 0,5 y 1 ml/kg/h, lo que equivale a unos 800-2.000 ml en 24 horas según la fuente. Menos de 0,5 ml/kg/h (o menos de 400 ml/24 h) es oliguria; menos de 100 ml/24 h es anuria; más de 3.000 ml/24 h es poliuria.

¿Qué pérdidas insensibles se cuentan?

Las que no se pueden medir: respiración y evaporación por la piel (sin sudoración visible). Se estiman, y los valores varían según la fuente (de 500 a 1.000 ml/día aproximadamente en adultos, o unos 10 ml/kg/día). Aumentan con fiebre, hiperventilación y temperaturas altas.

¿Cuándo se hace balance hídrico estricto?

En pacientes críticos, con insuficiencia cardiaca o renal, tras cirugía mayor, grandes quemados, con sueroterapia intensiva, diuréticos, drenajes de alto débito o riesgo de deshidratación (por ejemplo, gastroenteritis aguda en niños). La prescripción médica o el protocolo de la unidad lo indican.

¿Qué es la regla de Holliday-Segar?

Es la fórmula clásica de necesidades hídricas de mantenimiento: 100 ml/kg los primeros 10 kg, 50 ml/kg los siguientes 10 kg y 20 ml/kg por cada kg adicional. Nació para población pediátrica; en adultos se usan también estimaciones de 25-35 ml/kg/día.

¿Qué indica una ganancia rápida de peso en un paciente con insuficiencia cardiaca?

Retención de líquidos: una variación de 1 kg equivale aproximadamente a 1 litro. Por eso se pesa al paciente a diario, a la misma hora y con la misma ropa, y se comunican los aumentos al equipo.