Ley 41/2002 de autonomía del paciente: guía para Enfermería SERGAS

La Ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, es una de las normas que más caen en los exámenes del SERGAS. Aparece en el temario de Enfermería y también en el de otras categorías, porque cualquier profesional que toque una historia clínica o atienda a un paciente la aplica. Esta guía recoge lo que hay que saber, artículo a artículo, con la parte gallega que se suele confundir.

Los artículos citados se han contrastado con el texto consolidado del BOE (BOE-A-2002-22188) y, para Galicia, con la Ley 3/2001 (BOE-A-2001-12770).

Los artículos clave de un vistazo

Principios básicos (art. 2)

El art. 2 no enumera «cuatro principios» cerrados, así que desconfía de las preguntas que los citen como una lista. Lo que dice, en esencia, es:

• Art. 2.1: la dignidad de la persona, el respeto a su autonomía y a su intimidad orientan toda la actividad en materia de información y documentación clínica.
• Art. 2.2: toda actuación sanitaria requiere, con carácter general, el previo consentimiento del paciente, que debe obtenerse tras una información adecuada y se hace por escrito en los supuestos que fija la ley.
• Art. 2.3: el paciente tiene derecho a decidir libremente, después de recibir la información, entre las opciones clínicas disponibles.
• Art. 2.4: el paciente tiene derecho a negarse al tratamiento, salvo los casos que determina la ley, y su negativa debe constar por escrito.
• Art. 2.5 y 2.6: el paciente debe facilitar datos veraces; los profesionales tienen, además de la obligación asistencial, los deberes de información y de respeto a las decisiones adoptadas libremente.

Información asistencial (arts. 4 y 5)

El paciente tiene derecho a conocer toda la información disponible sobre cualquier actuación en el ámbito de su salud, y también a que se respete su voluntad de no ser informado (art. 4.1). La información se da, como regla general, de forma verbal, dejando constancia en la historia clínica, y comprende como mínimo la finalidad y la naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus consecuencias. Debe ser verdadera, comprensible y adecuada a las necesidades del paciente (art. 4.2).

Sobre quién informa, el art. 4.3 es muy preguntado: el médico responsable garantiza el cumplimiento del derecho a la información, pero los profesionales que atienden al paciente durante el proceso o que le aplican una técnica o procedimiento concreto también son responsables de informarle. Por eso el personal de enfermería informa de los cuidados y técnicas que realiza, aunque no le corresponde recabar el consentimiento de una intervención que indica el facultativo.

El titular del derecho es el paciente (art. 5.1). Se informará también a las personas vinculadas por razones familiares o de hecho en la medida en que el paciente lo permita, de forma expresa o tácita. Si el paciente es incapaz, se le informa igualmente, de modo adecuado a sus posibilidades de comprensión. El art. 5.4 recoge la necesidad terapéutica: el médico puede actuar profesionalmente sin informar antes cuando el conocimiento de la situación pueda perjudicar gravemente la salud del paciente, dejando constancia razonada en la historia clínica y comunicándolo a las personas vinculadas.

Consentimiento informado (arts. 8, 9 y 10)

Forma del consentimiento

Según el art. 8.2, el consentimiento es verbal por regla general. Se presta por escrito en estos casos:

• intervención quirúrgica;
• procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores;
• en general, procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente.

Truco para recordarlo: operar, invadir o riesgo notorio. Si la actuación no es ninguna de las tres, el consentimiento verbal basta. El paciente puede revocarlo libremente, por escrito, en cualquier momento (art. 8.5).

Antes del consentimiento escrito, el facultativo da la información básica del art. 10.1: las consecuencias relevantes que la intervención origina con seguridad, los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente, los riesgos probables en condiciones normales y las contraindicaciones.

Cuándo se puede actuar sin consentimiento (art. 9.2)

Los facultativos pueden llevar a cabo las intervenciones indispensables en favor de la salud del paciente sin contar con su consentimiento en dos casos: riesgo para la salud pública por razones sanitarias establecidas por la ley (si se dispone un internamiento obligatorio, se comunica a la autoridad judicial en un máximo de 24 horas) y riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo cuando no es posible obtener su autorización, consultando, si las circunstancias lo permiten, a sus familiares o personas vinculadas.

Consentimiento por representación (art. 9.3)

Toda decisión por representación debe adoptarse atendiendo siempre al mayor beneficio para la vida o salud del paciente (art. 9.6). Si quieres un desarrollo específico, tienes el artículo sobre consentimiento por representación.

Instrucciones previas (art. 11)

Mediante el documento de instrucciones previas, una persona mayor de edad, capaz y libre manifiesta anticipadamente su voluntad sobre los cuidados y el tratamiento de su salud para cuando no pueda expresarla, o sobre el destino de su cuerpo u órganos tras el fallecimiento. Puede designar a un representante como interlocutor con el equipo sanitario. No se aplican las instrucciones contrarias al ordenamiento jurídico o a la lex artis (art. 11.3), son revocables libremente por escrito (art. 11.4) y existe un Registro nacional de instrucciones previas (art. 11.5).

En Galicia, la Ley 3/2001 (art. 5) exige que se formalicen ante notario o ante tres testigos mayores de edad, dos de ellos sin parentesco hasta el segundo grado ni relación patrimonial con el otorgante, y crea el Registro Autonómico de Instrucciones Previas, adscrito a la Consellería de Sanidad (art. 5.6). Más detalle en la ficha de instrucciones previas.

Historia clínica (arts. 14 a 20)

La historia clínica es un instrumento destinado fundamentalmente a garantizar una asistencia adecuada (art. 16.1). Los profesionales asistenciales que diagnostican o tratan al paciente acceden a ella; el personal de administración y gestión solo accede a los datos vinculados a sus propias funciones (art. 16.4). El paciente tiene derecho de acceso y a obtener copia (art. 18.1), con dos límites: la confidencialidad de terceros y la reserva de las anotaciones subjetivas de los profesionales (art. 18.3). Sobre los fallecidos, solo pueden acceder las personas vinculadas por razones familiares o de hecho, salvo que el fallecido lo hubiera prohibido (art. 18.4); lo tienes desarrollado en acceso a la historia clínica de fallecidos.

Plazos de conservación: la trampa más habitual

Además, el art. 19 regula la custodia y el art. 20 el informe de alta, que se entrega al finalizar la estancia o la atención.

Cómo lo preguntan en el examen

Pregunta 1. Según la Ley 41/2002, el consentimiento informado debe prestarse por escrito en: a) toda consulta; b) la intervención quirúrgica; c) cualquier toma de constantes; d) ninguna, siempre es verbal. Respuesta: b. El art. 8.2 fija como regla el consentimiento verbal y exige escrito en cirugía, procedimientos invasores y riesgos notorios y previsibles.

Pregunta 2. ¿Cuál es el plazo mínimo de conservación de la documentación clínica que fija la Ley 41/2002? a) tres años desde el ingreso; b) cinco años desde el alta de cada proceso asistencial; c) diez años desde la última visita; d) veinte años. Respuesta: b (art. 17.1). Si la pregunta se refiere a Galicia, recuerda que el art. 20 de la Ley 3/2001 añade la conservación indefinida de ciertos documentos.

Pregunta 3. Un paciente de 17 años, no emancipado, debe consentir una actuación sin grave riesgo para su vida. ¿Quién consiente? Respuesta: el propio paciente, porque a partir de los 16 años no cabe consentimiento por representación (art. 9.4). Si hubiera grave riesgo para la vida o la salud, consentiría el representante legal tras oír al menor.

Errores típicos y trampas

• Confundir información y consentimiento: la información es verbal por regla; el consentimiento escrito es la excepción.
• Dar por buena una lista de «cuatro principios» del art. 2: el artículo no enumera cuatro principios cerrados.
• Mezclar Ley 41/2002 y Ley 3/2001: los cinco años mínimos son estatales; las reglas de conservación indefinida son gallegas.
• Olvidar los supuestos sin consentimiento: solo salud pública y riesgo inmediato grave.
• Pensar que el administrativo accede a toda la historia: solo a los datos ligados a sus funciones (art. 16.4).
• Aplicar a un menor de 16 años lo que solo vale desde esa edad: la regla del art. 9.4 empieza a los 16 o con emancipación.

Qué más repasar

Si preparas Enfermería, complementa esta ley con el resumen de la Ley 41/2002 para Enfermería y con la página de la oposición de Enfermería SERGAS, donde tienes el temario y el plan de estudio. En Celador, esta ley se aplica al acceso a la documentación y a la confidencialidad; empieza por la preparación de Celador.

Preguntas frecuentes

¿Qué regula la Ley 41/2002?

La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, es la norma básica estatal sobre autonomía del paciente y derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Regula el derecho a la información asistencial, el consentimiento informado, las instrucciones previas y la historia clínica.

¿Cuándo es obligatorio el consentimiento por escrito?

Según el art. 8.2, el consentimiento es verbal por regla general, pero debe darse por escrito en la intervención quirúrgica, en los procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, en los procedimientos con riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente.

¿Cuánto tiempo se conserva la historia clínica en Galicia?

La Ley 41/2002 (art. 17.1) fija un mínimo de cinco años desde el alta de cada proceso asistencial. En Galicia, la Ley 3/2001 (art. 20) obliga a conservar de forma indefinida los documentos que enumera (informe de alta, consentimiento informado, informes quirúrgicos, hoja de evolución y planificación de cuidados de enfermería, entre otros; la lista es abierta) y el resto durante al menos cinco años desde la última asistencia o el fallecimiento. El Decreto 29/2009 no fija plazos.

¿Puede un menor de 16 años dar su consentimiento?

Según el art. 9.4, los emancipados y los mayores de 16 años deciden por sí mismos y no cabe consentimiento por representación, salvo actuación de grave riesgo para la vida o la salud, en la que consiente el representante legal tras oír al menor. En el menor que no es capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervención, consiente su representante, después de escuchar su opinión (art. 9.3.c).

¿Debe el personal de enfermería informar al paciente?

El médico responsable garantiza el derecho a la información, pero el art. 4.3 añade que los profesionales que atienden al paciente o le aplican una técnica o procedimiento concreto también son responsables de informarle. En enfermería esto afecta a las técnicas y cuidados que realiza; el consentimiento para una intervención lo recaba el facultativo que la indica.

¿Qué diferencia hay entre instrucciones previas y consentimiento informado?

El consentimiento informado se presta ante una actuación concreta y presente. Las instrucciones previas (art. 11) las otorga una persona mayor de edad, capaz y libre, de forma anticipada, para que se cumplan cuando ya no pueda expresar su voluntad.