OpoSERGASEl tema 41 de la parte específica del programa de Enfermería (DOG núm. 132, 11/07/2025) se titula «Atención al paciente crónico. Visión, bases y desarrollo estratégico. Cuidados de enfermería en pacientes crónicos y familiares». Es un tema de gestión más que de técnica, y por eso confunde: hay que manejar conceptos como paciente de complejidad alta, profesional de referencia, plan individualizado o pirámide de Kaiser, que se parecen entre sí. El documento sobre el que conviene apoyarse es la estrategia gallega de cronicidad del SERGAS. Aquí resolvemos las dudas más habituales con esa fuente, para que sepas qué piden realmente las preguntas de test y no te pierdas en un documento de casi cien páginas.
Cómo cae este tema en el examen
En nuestro banco hay más de 70 preguntas de este tema. De exámenes oficiales tenemos clasificadas 4 preguntas, todas de SERGAS 2025 OPE Enfermeria - Especifica; no tenemos ninguna clasificada de convocatorias anteriores. Todavía no hay suficientes respuestas registradas para dar una tasa de fallo fiable, así que no la mostramos. Lo habitual es que pregunten por definiciones y por quién hace qué: quién coordina, qué niveles de complejidad hay y en qué consiste cada modelo. Recuerda que en el primer ejercicio cada error resta una cuarta parte del valor de un acierto.
¿Qué dos ejes organizan la atención a la cronicidad en Galicia?
El profesional de referencia y el Plan individualizado de atención integral (PIAI). Según la Estrategia gallega para la atención a personas en situación de cronicidad (SERGAS, 2018), el profesional o equipo de referencia coordina a todos los profesionales que atienden al paciente y es el gestor del PIAI. El PIAI se elabora a partir de las necesidades del paciente y recoge los objetivos asistenciales, los planes terapéuticos, las tareas del paciente y de los profesionales, y los calendarios de actuaciones.
¿Qué niveles de complejidad hay y cómo se distinguen?
La estrategia distingue niveles según la complejidad de la persona. Resumidos:
| Nivel | Quién entra | Rasgo según la estrategia |
|---|---|---|
| Baja | Una enfermedad crónica estable, como una hipertensión | No precisa recursos especializados para su control y está estable |
| Media | Más de una enfermedad crónica, o una que necesita recursos avanzados, en situación estable | Precisa recursos más avanzados para su control y está estable |
| Alta | Pluripatológico, inestable o paciente crónico complejo (PCC) | Precisa conocimientos y recursos específicos para su control y no está estable |
La estrategia define además otras figuras: el paciente crónico avanzado (pronóstico limitado, enfoque paliativo y planificación anticipada de decisiones), el paciente frágil y el paciente activo, aquel con capacidad de implicarse en su salud (empoderamiento). No confundas al paciente de complejidad alta (pluripatológico y no estable) ni al PCC (cuya gestión clínica sus profesionales perciben como especialmente difícil) con el avanzado, que se define por su pronóstico de vida limitado.
¿Qué es la pirámide de Kaiser Permanente?
Es un modelo de estratificación de riesgos de la población, que la estrategia gallega recoge para organizar la intervención en tres niveles:
| Nivel | Intervención | Pacientes crónicos |
|---|---|---|
| 1 | Autogestión | Bajo riesgo, en torno al 80 % |
| 2 | Gestión de la enfermedad | Mayor riesgo, en torno al 15 % |
| 3 | Gestión del caso | Complejos, en torno al 5 % |
Cuanto más arriba, menos pacientes y más intensidad profesional. El nivel 1 se basa en que el propio paciente aprenda a manejar su enfermedad con apoyo de los profesionales, no en que se le deje solo.
¿Qué es el modelo de atención a crónicos (Chronic Care Model)?
Es un modelo que la estrategia toma como referencia y que combina tres ámbitos: la comunidad, el sistema de salud y la interacción entre el paciente y el sistema. Para el examen basta con recordar que busca pacientes activos y equipos proactivos, no una atención solo reactiva ante las descompensaciones.
¿Qué hace Enfermería en la atención al paciente crónico?
La estrategia prevé que el personal de enfermería haga un primer contacto proactivo con los pacientes incluidos en el programa para realizar una evaluación inicial, y, entre sus 28 líneas estratégicas, la 6 prevé potenciar las competencias del personal de enfermería en el seguimiento y control del paciente crónico. Otras líneas relevantes para el tema son la promoción de la salud y la prevención de forma proactiva, la corresponsabilidad del paciente en su PIAI, la atención domiciliaria, el profesional de referencia como gestor del PIAI, la atención al paciente polimedicado con conciliación de la medicación al alta, la humanización y la integración de los cuidados paliativos como parte final de la cronicidad.
¿Existe una estrategia estatal de cronicidad?
Sí. La Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el Sistema Nacional de Salud fue aprobada por el Consejo Interterritorial el 27 de junio de 2012. En 2025 el Ministerio de Sanidad publicó el Documento de Desarrollo 2025-2028, que actualiza esa estrategia en siete líneas estratégicas; no cites su contenido en el examen salvo que el enunciado lo haga.
Truco para recordarlo
Para la pirámide de Kaiser, recuerda la secuencia 80-15-5: muchos pacientes en la base con poco esfuerzo profesional, pocos en la cima con mucho esfuerzo. Y asocia cada piso con su palabra: autogestión, enfermedad, caso. Es una regla propia, no una sigla oficial.
Tres preguntas de práctica
Pregunta 1
Según la estrategia gallega de cronicidad, ¿quién es el gestor del Plan individualizado de atención integral?
- A) El paciente en solitario
- B) El profesional de referencia
- C) El gerente del área sanitaria
- D) El servicio de admisión
Solución: B. El profesional de referencia coordina a los profesionales y gestiona el PIAI. El paciente participa y es corresponsable, pero no es el gestor.
Pregunta 2
En la pirámide de Kaiser Permanente, ¿qué intervención corresponde a los pacientes crónicos complejos?
- A) Autogestión
- B) Gestión de la enfermedad
- C) Gestión del caso
- D) Promoción poblacional
Solución: C. El nivel 3, en torno al 5 % de los pacientes, es la gestión del caso. La autogestión es del nivel 1 y la gestión de la enfermedad, del nivel 2.
Pregunta 3
Un paciente tiene pronóstico de vida limitado y se plantea un enfoque paliativo con planificación anticipada de decisiones. ¿Cómo lo define la estrategia?
- A) Paciente activo
- B) Paciente de complejidad baja
- C) Paciente frágil
- D) Paciente crónico avanzado
Solución: D. El avanzado se define por su pronóstico limitado y el enfoque paliativo. El activo es el que se implica en su salud, y la fragilidad es otro concepto.
Preguntas frecuentes
¿Qué número de tema es la atención al paciente crónico en Enfermería?
Es el tema 41 de la parte específica del programa publicado en el DOG núm. 132 de 11/07/2025: atención al paciente crónico, visión, bases y desarrollo estratégico, y cuidados de enfermería en pacientes crónicos y familiares.
¿Quién es el gestor del Plan individualizado de atención integral?
Según la Estrategia gallega para la atención a personas en situación de cronicidad (SERGAS, 2018), el profesional de referencia de la persona es el gestor del Plan individualizado de atención integral (PIAI), que se basa en las necesidades del paciente.
¿Qué es la pirámide de Kaiser Permanente?
Es el modelo de estratificación de riesgo que recoge la estrategia gallega, con tres niveles: autogestión (en torno al 80 % de pacientes crónicos de bajo riesgo), gestión de la enfermedad (15 %, de mayor riesgo) y gestión del caso (5 %, pacientes complejos).
¿Qué papel tiene Enfermería en la cronicidad según la estrategia gallega?
La estrategia prevé que el personal de enfermería realice un primer contacto proactivo con los pacientes incluidos en el programa de cronicidad para hacer una evaluación inicial, y una de sus líneas estratégicas prevé potenciar las competencias de enfermería en el seguimiento y control del paciente crónico.
Referencias
- Programa de la OPE de Enfermería, anexo II: DOG núm. 132, de 11/07/2025 (tema 41, parte específica).
- SERGAS. Estrategia gallega para la atención a personas en situación de cronicidad (Consellería de Sanidade, 2018).
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