Registros de Enfermería: documentación clínica
Los registros de enfermería forman parte de la historia clínica del paciente y tienen valor asistencial y médico-legal. Su correcta cumplimentación es obligatoria y competencia profesional enfermera.
Tipos de registros enfermeros
- Hoja de valoración inicial: recogida de datos al ingreso (13 patrones de Marjory Gordon o necesidades de Virginia Henderson)
- Plan de cuidados: diagnósticos NANDA, objetivos NOC, intervenciones NIC
- Notas de evolución: seguimiento del estado del paciente. Formato SOAPIE o narrativo según protocolo
- Hoja de constantes y medicación: registro de administración de fármacos (MAR)
- Informe de continuidad de cuidados: al alta, traslado o cambio de nivel asistencial
Principios de la documentación enfermera
- Veracidad: documentar lo que ocurre, no lo que "se supone"
- Confidencialidad: la historia es confidencial; acceso restringido
- Oportunidad: registrar lo antes posible (nunca predatar)
- Legibilidad e identificación: firma, sello y fecha/hora
IANUS y registros electrónicos
IANUS permite el registro electrónico integrado de toda la actividad enfermera. Todos los registros quedan firmados electrónicamente con certificado digital, lo que tiene plena validez legal.