Historia clínica: contenido y normativa (Ley 41/2002)
La historia clínica es el conjunto de documentos que recogen datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial. Se regula en los artículos 14 al 19 de la Ley 41/2002.
Contenido mínimo (art. 15)
- Datos de identificación del paciente y del proceso
- Consentimiento informado
- Hoja de anamnesis y exploración física
- Evolución y planificación de cuidados
- Prescripción farmacológica
- Informe de alta
IANUS: la historia clínica electrónica en Galicia
IANUS es el sistema de historia clínica electrónica del SERGAS. Permite el acceso integrado a toda la información clínica del paciente desde cualquier punto del sistema sanitario gallego. En el examen pueden preguntar sobre sus características: acceso multicentro, módulos de atención primaria y especializada, receta electrónica integrada.
Plazos de conservación
- Mínimo 5 años desde la fecha del alta (Ley 41/2002, art. 17)
- Galicia puede establecer plazos superiores (Ley 8/2008)
- Datos de especial relevancia: pueden conservarse indefinidamente
Acceso a la historia clínica
- El paciente tiene derecho de acceso
- Los familiares, solo si el paciente lo autoriza o ha fallecido (con limitaciones)
- El equipo asistencial: acceso restringido a lo necesario para la asistencia