OpoSERGASLos trastornos disruptivos del DSM-5-TR se separan por duración, número de síntomas y violación de derechos ajenos: el negativista desafiante exige 6 meses y 4 de 8 síntomas sin agresión sistemática; el de conducta exige 12 meses y 3 de 15 criterios, con inicio infantil (antes de los 10 años) o adolescente. El TDAH se asocia a ambos y se diagnostica además cuando se cumplen sus criterios.
Pocas áreas de la psicopatología infantojuvenil dan tantas preguntas de «cuál es el diagnóstico» como los trastornos disruptivos, del control de los impulsos y de la conducta. El motivo es que los criterios se parecen, que los trastornos principales comparten síntomas y que el DSM-5-TR los separa por duración, número de síntomas, edad y contexto. Esta guía te da esos discriminadores ordenados, la relación con el TDAH y un truco para recordar las cifras. El PIR 2027 lo convoca el Ministerio de Sanidad (Orden SND/854/2026): 200 preguntas más 10 de reserva, cuatro opciones, acierto +3 y error −1, el 23 de enero de 2027. El panorama de la convocatoria está en PIR 2027: fecha, plazas y formato.
El capítulo del DSM-5-TR: qué trastornos incluye
El capítulo agrupa los problemas de autocontrol emocional y conductual que llevan a conflicto con los demás o con las normas sociales. Incluye el trastorno negativista desafiante, el trastorno explosivo intermitente, el trastorno de conducta, la piromanía, la cleptomanía y las categorías de otro trastorno especificado y no especificado. El trastorno de la personalidad antisocial se describe en el capítulo de personalidad, pero se menciona aquí porque su diagnóstico depende del de conducta. Un detalle que cae: el trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo no está en este capítulo, sino entre los trastornos depresivos.
Trastorno negativista desafiante: 6 meses, 4 síntomas de 8
El TND es un patrón de estado de ánimo enfadado o irritable, comportamiento discutidor o desafiante y actitud vengativa que dura al menos seis meses. Se exigen cuatro o más síntomas de la lista siguiente, que se reparten en tres bloques:
- Enfado e irritabilidad (3): a menudo pierde la calma, a menudo es susceptible o se molesta con facilidad y a menudo está enfadado y resentido.
- Discusión y desafío (4): discute con figuras de autoridad (o con adultos, en niños), desafía activamente o rechaza cumplir las normas, molesta deliberadamente a otros y culpa a los demás de sus errores o mal comportamiento.
- Actitud vengativa (1): ha sido rencoroso o vengativo al menos dos veces en los últimos seis meses.
Para que cuente como síntoma, la conducta tiene que ser más frecuente de lo esperable para la edad y el nivel de desarrollo. En menores de cinco años el DSM-5-TR exige que ocurra la mayoría de los días durante seis meses; a partir de los cinco años, al menos una vez por semana durante seis meses. Además, el patrón debe asociarse a malestar o a deterioro, y no aparecer solo durante un episodio psicótico, un trastorno por consumo, un trastorno depresivo o uno bipolar. La gravedad se especifica según los contextos: leve (en un solo entorno), moderada (en al menos dos) y grave (en tres o más).
La clave diferencial es que, en el TND, no se violan los derechos básicos de otras personas: no hay agresión física a personas o animales, ni robos ni destrucción de propiedad como patrón. Si esas conductas forman un patrón que cumple sus criterios, se diagnostica además un trastorno de conducta: el DSM-5 suprimió la exclusión del DSM-IV y ambos pueden coexistir.
Trastorno de conducta: 12 meses, 3 criterios de 15
El trastorno de conducta (TC) es un patrón repetitivo y persistente en el que se violan los derechos básicos de los demás o normas sociales importantes. Se necesitan tres o más criterios de los quince en los últimos 12 meses, con al menos uno presente en los últimos 6 meses. Los quince se agrupan en cuatro bloques:
Los especificadores son una fuente habitual de preguntas:
- Tipo de inicio: de inicio infantil (al menos un síntoma antes de los 10 años), de inicio adolescente (ningún síntoma antes de los 10 años) y de inicio no especificado.
- Con emociones prosociales limitadas: al menos dos de cuatro rasgos durante 12 meses o más y en varias relaciones y contextos: falta de remordimiento o culpa, insensibilidad o falta de empatía, despreocupación por el rendimiento y afecto superficial o deficiente.
- Gravedad: leve, moderada o grave, según cuántos problemas de conducta hay por encima de los exigidos para el diagnóstico y el daño que causan a los demás.
Un matiz de edad: si la persona tiene 18 años o más y cumple los criterios del trastorno de la personalidad antisocial, no se diagnostica trastorno de conducta. A la inversa, el diagnóstico de personalidad antisocial exige edad mínima de 18 años y evidencia de trastorno de conducta antes de los 15. Más sobre ese eje en el resumen de trastornos de la personalidad por clústeres.
TND frente a TC: la tabla que más rinde
El DSM-5-TR permite diagnosticar ambos a la vez cuando se cumplen los dos conjuntos de criterios. Y el TND es un precursor frecuente del trastorno de conducta de inicio infantil, aunque muchos niños con TND no llegan a desarrollarlo.
Trastorno explosivo intermitente y trastorno de desregulación disruptiva
El trastorno explosivo intermitente (TEI) se caracteriza por arrebatos de ira recurrentes que son impulsivos (no premeditados), desproporcionados y no responden a un fin instrumental, como obtener dinero o intimidar. Se exige una edad cronológica de al menos 6 años. Hay dos formas de cumplir el criterio de frecuencia: arrebatos verbales o físicos sin daño ni lesiones que ocurren de media dos veces por semana durante tres meses, o tres arrebatos con daño a la propiedad o agresión física con lesiones en un año. Lo que lo distingue del trastorno de conducta es que la agresión es reactiva e impulsiva y no un patrón de violación de normas con beneficio.
El trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo (TDDH) combina rabietas graves y frecuentes (tres o más por semana) con un estado de ánimo irritable o enfadado persistente casi todo el día y casi todos los días entre los arrebatos. Debe haber comenzado antes de los 10 años, no puede diagnosticarse por primera vez antes de los 6 años ni después de los 18, dura al menos 12 meses y aparece en al menos dos de tres contextos. Si se cumplen a la vez criterios de TDDH y de TND, solo se diagnostica el TDDH. Para la lógica general de estos desplazamientos, mira diagnóstico diferencial en el DSM-5.
La piromanía y la cleptomanía son los otros dos trastornos del capítulo: en ambas hay una tensión creciente antes del acto y alivio o placer al realizarlo. En la cleptomanía se roban objetos que no son necesarios; en la piromanía se provocan incendios de forma deliberada en más de una ocasión. En ninguna hay venganza, ganancia ni delirio detrás.
Comorbilidad con el TDAH
La asociación con el trastorno por déficit de atención con hiperactividad es una de las más sólidas de la psicopatología infantil. Debes saber cuatro ideas:
- Un porcentaje elevado de niños con TND o TC cumple también criterios de TDAH. No existe exclusión entre ellos: se diagnostican ambos si se cumplen.
- El trastorno de conducta acompañado de TDAH tiene peor pronóstico que el trastorno de conducta solo.
- La diferencia en un caso clínico está en la intención: en el TDAH el niño incumple por inatención o impulsividad; en el TND el desafío es deliberado y dirigido a la autoridad.
- La impulsividad y la irritabilidad se solapan, así que el TND y el TDAH comparten rasgos de desinhibición, pero solo el primero incluye resentimiento y actitud vengativa.
Para los criterios y las presentaciones del TDAH, consulta el resumen de trastornos del neurodesarrollo: TEA y TDAH.
Modelos explicativos y tratamiento
Tres referentes sirven para responder preguntas de enfoque teórico:
- Patterson y el círculo coercitivo: el niño escala su conducta aversiva (gritos, rabietas) hasta que el adulto cede, de modo que el niño es reforzado negativamente y el adulto también, porque cesa el estímulo molesto. Ambas conductas se mantienen y se agravan.
- Moffitt: distingue una trayectoria persistente a lo largo de la vida, con inicio temprano y déficits neuropsicológicos y familiares, de otra limitada a la adolescencia, que es más frecuente y con mejor pronóstico. Se relaciona con los subtipos de inicio infantil y adolescente del DSM-5-TR.
- Frick y los rasgos insensibles-no emocionales: subyacen al especificador de emociones prosociales limitadas.
El tratamiento de elección en la infancia es el entrenamiento a padres en manejo de contingencias: reforzar la conducta adecuada, dar órdenes claras, aplicar consecuencias consistentes y reducir la atención a la conducta negativa leve. En adolescentes con conducta grave se usan programas multisistémicos que trabajan con familia, escuela y grupo de iguales. No existe un fármaco específico para el TND ni el TC; la medicación se reserva para las comorbilidades, como el TDAH, y para la agresividad grave cuando falla lo psicosocial. Repasa los principios en técnicas de modificación de conducta.
Cómo lo preguntan en el examen
Los siguientes enunciados son ilustrativos, no copiados de un examen concreto.
Ejemplo 1. Una niña de 9 años discute con sus padres y profesores, se enfada con facilidad, se niega a cumplir normas y culpa a los demás de sus errores desde hace ocho meses. No ha agredido a nadie ni ha robado. ¿Diagnóstico? Trastorno negativista desafiante: más de seis meses, cuatro síntomas (el mínimo exigido) y ausencia de violación de derechos de otros.
Ejemplo 2. Un chico de 15 años, sin problemas antes de los 12, ha participado en robos, ha provocado un incendio para causar daños y se ha escapado de casa dos noches, todo en el último año. ¿Especificador de inicio? De inicio adolescente, porque no hubo síntomas antes de los 10 años.
Ejemplo 3. Un niño de 7 años cumple criterios de TDAH y de TND. ¿Qué se hace? Se diagnostican ambos; no hay criterio de exclusión.
Ejemplo 4. Un niño de 10 años tiene ánimo irritable casi todo el día y rabietas tres veces por semana desde hace más de un año, en casa y en el colegio. TDDH, no TND.
Trampas frecuentes
- Confundir los umbrales: 6 meses y 4 de 8 para el TND frente a 12 meses y 3 de 15 para el TC.
- Pensar que el TDDH pertenece al capítulo de los disruptivos: está en los depresivos.
- Olvidar que, a los 18 años, un cuadro de conducta que cumple criterios de personalidad antisocial se diagnostica como esta última.
- Considerar el inicio infantil como el de «antes de la adolescencia»: el corte es antes de los 10 años.
- Pensar que el TEI exige premeditación: lo característico es la impulsividad.
Truco para recordarlo (no es una sigla oficial): TND = 6-4-8 (seis meses, cuatro síntomas, ocho posibles); TC = 12-3-15 y uno en 6 (doce meses, tres criterios, quince posibles, uno reciente).
CIE-11 en dos líneas
La CIE-11 mantiene el trastorno negativista desafiante, que puede especificarse con o sin irritabilidad-enfado crónico, y el trastorno de conducta-disocial, con inicio en la infancia o la adolescencia y la posibilidad de añadir «emociones prosociales limitadas». La lógica del DSM-5-TR es la que más aparece en el examen, pero conviene conocer esa equivalencia; los dos sistemas se comparan en DSM-5-TR y CIE-11.
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Preguntas frecuentes
¿Cuántos síntomas hacen falta para diagnosticar un trastorno negativista desafiante?
El DSM-5-TR pide un patrón de al menos seis meses con cuatro o más síntomas de los ocho posibles, agrupados en tres bloques (enfado e irritabilidad, actitud discutidora o desafiante, y actitud vengativa). Los síntomas deben aparecer en la interacción con al menos una persona que no sea un hermano.
¿Cuál es la diferencia entre inicio infantil e inicio adolescente en el trastorno de conducta?
Se llama de inicio infantil cuando al menos un síntoma de conducta aparece antes de los 10 años, y de inicio adolescente cuando ningún síntoma aparece antes de esa edad. El inicio infantil se asocia a más agresividad, más comorbilidad con TDAH y peor pronóstico.
¿Se pueden diagnosticar a la vez un TDAH y un trastorno de conducta?
Sí. No hay criterio de exclusión entre ellos y la comorbilidad es frecuente. Lo mismo ocurre con el TDAH y el trastorno negativista desafiante: si se cumplen los criterios de ambos, se diagnostican los dos.
¿Qué trastorno se diagnostica si un niño de 8 años tiene rabietas graves tres veces por semana y un ánimo irritable casi todo el día?
Si dura al menos 12 meses y aparece en al menos dos contextos, el cuadro encaja con el trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo, que el DSM-5-TR incluye en el capítulo de los trastornos depresivos y no en el de los disruptivos. Si se cumplen sus criterios y los del negativista desafiante, solo se diagnostica el primero.
¿Qué tratamiento tiene más respaldo en la infancia?
El entrenamiento a los padres en manejo de contingencias, basado en el condicionamiento operante y en cortar el círculo coercitivo. En adolescentes con conducta grave se usan además intervenciones multisistémicas que incluyen familia, escuela e iguales.
¿Cuántos puntos resta un error en el examen PIR?
Según la Orden SND/854/2026, el acierto suma 3 puntos y el error resta 1, es decir, un tercio del valor del acierto. Las preguntas en blanco no puntúan.